基本医疗保险制度创新研究

*章　绪论

*节　研究背景和意义　　001

一、研究背景　　001

二、国内外研究现状　　003

三、研究意义　　008

第二节　研究方案　　009

一、研究目标　　009

二、研究思路　　009

三、研究内容和框架　　009

四、研究方法　　010

五、创新点　　011

第二章　我国基本医疗保险制度的历史沿革

*节　城镇职工基本医疗保险制度的历史沿革　　012

一、计划经济时期城镇医疗保障制度　　013

二、城镇职工基本医疗保险制度的确立　　014

三、城镇职工基本医疗保险制度的框架与内容　　016

第二节　新型农村合作医疗保险制度的历史沿革　　018

一、传统农村合作医疗制度的衰落与新农合的产生　　018

二、新农合建设及其发展　　020

三、新农合的框架与内容　　021

第三节　城镇居民基本医疗保险制度的历史沿革　　023

一、城镇居民基本医疗保险制度建立背景　　023

二、城镇居民基本医疗保险制度的试点及其发展　　024

三、城镇居民基本医疗保险制度的框架和内容　　025

第四节　城乡基本医保制度建设的成效与不足　　027

一、城乡基本医保制度建设的成效　　027

二、城乡基本医保制度建设的不足　　031

第三章　国外医疗保险制度经验借鉴

*节　国家保障型模式　　036

一、国家保障型医疗保险定义　　036

二、英国医疗保险制度的构成　　037

三、英国医疗保险制度的历史沿革　　038

四、英国医疗保险制度的启示　　039

第二节　社会保险型模式　　041

一、社会保险型医疗保险定义　　041

二、德国医疗保险制度的构成　　041

三、德国医疗保险制度的历史沿革　　042

四、德国医疗保险制度的启示　　043

第三节　商业保险型模式　　045

一、商业保险型医疗保险定义　　045

二、美国医疗保险制度的构成　　045

三、美国医疗保险制度的历史沿革　　046

四、美国医疗保险制度的启示　　047

第四节　强制储蓄型模式　　048

一、强制储蓄型医疗保险模式定义　　048

二、新加坡医疗保险制度的构成　　049

三、新加坡医疗保险制度历史沿革　　049

四、新加坡医疗保险制度的启示　　050

第五节　其他国家的医疗保险制度经验借鉴　　051

一、印度医疗保险制度　　051

二、俄罗斯医疗保险制度　　053

三、墨西哥医疗保险制度　　054

四、巴西医疗保险制度　　056

五、对我国的启示　　058

第四章　基本医疗保险制度全民覆盖的策略选择

*节　基本医疗保险参保现状　　061

一、我国基本医疗保险参保现状　　061

二、河北省基本医疗保险参保现状　　062

第二节　提高参保率的策略选择　　064

一、提高大学生参保率的策略选择　　064

二、提高农民工参保率的策略选择　　067

三、提高灵活就业人员参保率的策略选择　　072

第五章　基本医疗保险基金筹集与支付方式选择

*节　基本医疗保险基金的筹集　　077

一、基本医疗保险筹资现状　　077

二、筹资中的几个关键问题探讨　　080

第二节　基本医疗保险基金支付方式选择　　085

一、支付标准　　085

二、支付方式　　088

三、支付方式改革趋势分析　　102

第六章　基本医疗保险基金的运行与监管

*节　基本医疗保险基金的运行现状分析　　104

一、新农合基金运行情况　　104

二、城镇基本医疗保险基金运行情况　　106

三、总结　　108

第二节　我国基本医疗保险基金运行风险分析　　108

一、基金的筹集风险　　108

二、基金的管理风险　　109

三、基金的给付风险　　110

四、收支失衡的潜在风险　　112

第三节　完善我国基本医疗保险基金监管机制的对策建议　　.112

一、我国基本医疗保险基金监管机制完善的目标　　112

二、完善我国基本医疗保险基金监管机制的政策建议　　113

第七章　医疗保险谈判机制的构建

*节　医疗保险谈判机制的理论框架　　117

一、医疗保险谈判机制产生的动因　　117

二、医疗保险谈判机制的内涵和理论基础　　120

三、医疗保险谈判机制的基本框架　　123

第二节　医疗保险谈判机制的模式选择　　125

一、个体谈判模式——美国为代表　　125

二、集体谈判模式——德国为代表　　127

三、美、德谈判模式的比较　　130

四、启示　　131

第三节　我国医疗保险谈判机制的实践与发展　　133

一、我国医疗保险谈判案例分析——镇江、成都　　133

二、我国医疗保险谈判机制存在的现实困境　　14r

三、我国医疗保险谈判机制发展对策　　141

第八章　基本医疗保险制度整合研究

*节　基本医疗保险制度整合的理论基础　　146

一、基本医疗保险制度整合的现实依据　　146

二、目前世界上医疗保险制度整合的方式　　150

第二节　我国基本医疗保险制度整合的障碍与原因分析　　152

一、基本医疗保险之间的制度差异　　152

二、基本医疗保障制度设计存在的内部缺陷　　154

第三节　基本医疗保险制度整合的实践探索　　155

一、“三合一”全统一模式：以东莞为代表　　156

二、“三合二”分层保障模式：以重庆为代表　　156

三、“三合二”二次分保模式：以湛江为代表　　157

四、城乡医疗保障制度整合的有益经验：三种典型实践模式的共性特征　　157

第四节　我国基本医疗保险整合的制度设计　　159

一、我国医疗保险制度整合的基本思路　　159

二、我国基本医疗保险制度整合战略步骤　　161

三、基本医疗保险整合的措施　　162

第九章　基本医疗保险制度实施效果评价

*节　基本医疗保险制度的保障效果评价　　167

一、基本医疗保险覆盖率　　167

二、参保者医疗服务需求平均满足程度　　168

三、参保者平均自付水平　　169

四、实际报销比例　　171

五、灾难性卫生支出　　173

第二节　基本医疗保险制度的公平性评价　　177

一、筹资公平性分析　　178

二、卫生服务利用公平性分析　　188

第三节　基本医疗保险制度对精准扶贫的影响　　192

一、主要思路　　193

二、城镇居民医保对城镇家庭的扶贫效果的影响　　193

三、城镇居民医保对不同收入阶层的扶贫效果的影响　　196

四、大病冲击下城镇居民医保对不同收入阶层的扶贫效果的影响　　198

五、讨论　　199

总结　　202

参考文献　　206

后记　　213

*章　绪　论

基本医疗保险制度是国家为保障公民基本医疗需求而建立的社会医疗保险制度。国家通过法律或行政的强制手段，由国家、单位（个体或集体组织）、个人筹集医疗保险基金，当个人因疾病需要获得必需的医疗服务时，采取社会互济的方式提供基本医疗费用补偿的一种制度。基本医疗保险制度包含“社会”内涵和“保险”内涵。所谓“社会”内涵，即根据团结、互助的原则，通过强制性的资金动员机制来分担部分社会成员的就医成本；所谓“保险”内涵，即要求疾病在一定规模的风险单位内进行分散，通过社会保险机制使个人损失得以补偿。笼统地解释“基本医疗保险制度”就是医疗保险的基本保障制度。

*节　研究背景和意义

一、研究背景

“基本医疗保险”作为社会保险体系的重要组成部分，经历了“由点到面”“从城市到农村”的发展，经过十几年的发展，我们国家逐渐建立起从机关事业单位、国有企业到私营企业、个体工商户再到广大农村和城镇居民的，覆盖所有国人的全民医疗保险制度，在制度上实现了全覆盖。制度的建立及改革的根本目的是控制医疗费用的不合理增长，合理平衡企业、政府和个人的医疗费用负担。然而，城镇职工医疗保险、新型农村合作医疗保险及城镇居民医疗保险这三种医保制度呈碎片化地各自封闭运行不利于制度的可持续发展，也与我们国家极力倡导的“人人平等”原则背道而驰。所幸，我国也逐步意识到了这个问题，无论是2009年国务院新医改方案还是2012年党的十八大报告，都提出要统一城乡基本医疗保险制度。新型农村合作医疗保险和城镇居民医疗保险在参保对象和制度设计上有很大的相似点和共通处，这两者并轨具有天然优势，可行性大、可操作性强。因此，经过几年的酝酿，并借鉴城乡居民养老保险制度并轨的成功经验，2016年1月，《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》正式出台，要求逐步在全国范围内建立起统一的城乡居民医保制度。实现城乡居民医疗保险制度一体化有利于打破城乡二元结构，建立公平公正的城乡社会制度体系；有利于加快城乡一体化进程，促进城乡经济协调发展；有利于保障每个人公平享有基本医疗的权利，促进社会公平。

2016年7月14日，人社部发布《人力资源和社会保障事业发展“十三五”规划纲要》（下称《纲要》），《纲要》中明确指出要建立统一的城乡居民基本医疗保险制度和经办运行机制，整合基本制度政策，理顺管理体制，提升服务效能。积极探索推进医疗保险省级统筹。健全医疗保险稳定可持续筹资机制。完善医保缴费参保政策。深化支付方式改革，发挥医保在医改中的基础性作用。改进职工基本医疗保险个人账户，开展门诊费用统筹。

2016年10月25日由中共中央、国务院印发并实施的《“健康中国2030”规划纲要》的六大要务之一就是完善健康保障，明确提出要健全医疗保险体系，健全基本医疗保险稳定可持续筹资和待遇水平调整机制，实现基金中长期精算平衡。完善医保缴费参保政策，均衡单位和个人缴费负担，合理确定政府与个人分担比例。改进职工医保个人账户，开展门诊统筹。进一步健全重特大疾病医疗保障机制，加强基本医保、城乡居民大病保险、商业健康保险与医疗救助等的有效衔接。到2030年，全民医保体系成熟定型。

因此，“十三五”是健全全民医疗保障体系的关键时期。而近年来，我国在医疗费用大幅增加、医保筹资增速放缓及人口老龄化三重因素的叠加之下，医保基金面临着前所未有的压力。“十三五”时期，我国医疗保障体系面临着诸多问题和挑战，本书在此基础上进一步同顾了我国基本医疗保险制度的历史沿革，围绕覆盖范围、筹资与支付、基金运行等关键环节分析了我国基本医疗保险制度的现状、问题及成因，在系统总结医疗保险制度国内外经验的基础上，提出了完善我国基本医疗保险制度的政策建议。