病历书写规范

第一章 病历书写的基本规则和要求
第二章 病历的格式与内容
第一节 门诊病历
第二节 住院病历
第三节 入院记录
第四节 再次住院病历(再入院记录)
第五节 24小时内入、出院记录或24小时内入院死亡记录
第三章 各专科病历书写要求
第一节 呼吸内科病历书写要求
第二节 消化内科病历书写要求
第三节 心血管内科病历书写要求
第四节 肾脏内科病历书写要求
第五节 血液病科病历书写要求
第六节 内分泌科病历书写要求
第七节 风湿病科病历书写要求
第八节 神经内科病历书写要求
第九节 精神科病历书写要求
第十节 肺结核病病历书写要求
第十一节 感染病科病历书写要求
第十二节 急性中毒病历书写要求
第十三节 普外科病历书写要求
第十四节 胸外科病历书写要求
第十五节 泌尿外科病历书写要求
第十六节 骨科病历书写要求
第十七节 神经外科病历书写要求
第十八节 烧伤科病历书写要求
第十九节 整形外科病历书写要求
第二十节 儿外科病历书写要求
第二十一节 妇科病历书写要求
第二十二节 产科病历书写要求
第二十三节 儿科病历书写要求
第二十四节 新生儿病历书写要求
第二十五节 儿科各专业病历书写要求
第二十六节 眼科病历书写要求
第二十七节 耳鼻咽喉科病历书写要求
第二十八节 口腔科病历书写要求
第二十九节 皮肤科病历书写要求
第三十节 介入放射科病历书写要求
第四章 中医病历书写要求
第一节 门诊病历
第二节 住院病历
第三节 入院记录
第五章 病程记录及其他记录书写要求
第一节 病程记录
第二节 上级医师查房记录
第三节 交(接)班记录
第四节 会诊申请和会诊记录
第五节 转出(入)记录
第六节 病例讨论记录
第七节 手术前小结
第八节 手术记录
第九节 手术后病程记录
第十节 麻醉记录
第十一节 出(转)院记录
第十二节 死亡记录
第十三节 同意书
第十四节 住院病案首页填写说明及要求
第六章 常用检查申请单、报告单书写要求
第一节 检验申请单、报告单
第二节 病理检查申请单、报告单
第三节 X线检查申请单、报告单
第四节 CT、MRI、DSA检查申请单、报告单
第五节 超声检查申请单、报告单
第六节 内窥镜检查与治疗申请单、报告单
第七节 心电图检查申请单、报告单
第八节 脑电生理(脑电图、脑地形图、诱发电位)、多普勒检查申请单、报告单
第七章 护理文件书写要求
第一节 体温单
第二节 医嘱和医嘱单
第三节 长期医嘱执行单
第四节 护理记录单
第五节 手术护理记录单
第八章 病历管理
第一节 病历排列次序
第二节 病历管理要求
第三节 病历质量评定标准
第四节 电子病历
第九章 病历表格
第一节 病历表格印制规范
第二节 检验申请单、报告单印制规范
第三节 表格式记录式样
1.住院病案首页
2.中医住院病案首页
3.住院病历
4.神经内科入院记录(一)
5.精神科入院记录(一)
6.肺结核病入院记录(一)
7.肿瘤内科 肿瘤入院记录
8.急性中毒入院记录(一)
9.慢性肾衰竭血液净化入院记录
10.颅脑外伤入院记录(一)
11.神经外科(肿瘤)入院记录(一)
12.神经外科(脑血管病)入院记录(一)
13.烧伤入院记录
14.妇科入院记录(一)
15.产科入院记录
附:待产记录
产程进展图
产时记录
剖宫产手术记录
产后记录
新生儿记录
16.计划生育科入院记录
附:中期妊娠引产产时记录
中期妊娠引产产后记录
中期妊娠引产手术记录
中期妊娠引产手术后记录
17.儿科入院记录(一)
18.新生儿入院记录
19.眼科入院记录
20.鼻科入院记录
21.耳科入院记录
22.口腔牙周科门诊病历
23.口腔牙周检查记录表
24.口腔正畸科门诊病历
25.口腔粘膜科门诊病历
26.口腔颌面外科肿瘤入院记录(一)
27.口腔颌面外科炎症入院记录(一)
28.口腔颌面外科损伤入院记录(一)
29.口腔颌面外科唇腭裂入院记录(一)
30.皮肤科入院记录(一)
31.介入放射科入院记录
32.手术前小结
33.手术记录
34.麻醉前小结
35.麻醉记录
36.会诊单
37.甲状腺癌^(131)碘治疗入院记录
38.甲状腺机能亢进^(131)碘治疗入院记录
39.ICU监测记录单
40.APACHE Ⅱ危重病评分系统表
41.呼吸器支持治疗记录单
42.脑外科ICU监测记录单
43.出院记录
44.死亡病例讨论记录
45.死亡记录
46.体温单
47.长期医嘱单
48.临时医嘱单
49.长期医嘱执行单
50.一般护理记录单
51.危重症护理记录单
52.手术护理记录单
53.病理检查申请单
54.病理报告单
55.尸体解剖申请单
56.尸体解剖诊断报告书
57.X线检查申请单
58.X线检查报告单
59.CT检查申请单
60.CT检查报告单
61.MRI检查申请单
62.MRI检查报告单
63.介入放射诊治申请单
64.超声检查申请单
65.肝胆胰脾超声报告单
66.泌尿系超声报告单
67.妇产科超声报告单
68.血管超声报告单
69.医院血液检验单
70.医院尿液检验单
71.医院粪便检验单
72.医院临床化学检验单
73.医院临床免疫学检验单
74.医院检验单
75.医院检验科 检验申请单
76.医院检验科 检验报告单
第四节 同意书、授权委托书式样
1.输血治疗同意书
2.手术同意书
3.特殊治疗同意书
4.特殊检查同意书
5.授权委托书
第十章 附录
处方书写规范
处方质量合格标准
处方常用拉丁缩略语
医学上常用的法定计量单位