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简介
本书是由高开焰和权循珍主编的《病历书写规范》修订版。修订的重点是依照卫生部、国家中医药管理局制定的《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等，补充、完善和统一安徽全省病历书写。从规范医务人员执业行为的角度，明确了病历书写的基本规则与要求，注重医疗行为的过程记录，把提高书写水平与提高专业技术水平结合起来。为增强医疗文件的证据能力，新规范中增加了各种医疗知情同意书、委托书式样，并要求在日常医疗活动中建立并完善签字制度，以尊重病人的生命权、健康权、知情同意权和选择权，适应医疗纠纷举证的新规则。编委会专家还结合医学科学的发展和安徽省多年病案管理的实际，增补了多个专科病历书写要求和表格式入院记录式样、处方书写规定，明确了护理文书记录的内涵和纪实性、客观性的书写要求，统一印制了ICU、住院患者护理记录的式样和护理文书质量评定标准等。
目录
第一章 病历书写的基本规则和要求
第二章 病历书写的格式与内容
第一节 门（急）诊病历格式与内容
一、门（急）诊病历书写的基本原则和要求
二、门（急）诊初诊病历
三、门（急）诊复诊病历
四、门（急）诊留院观察患者病历
第二节 住院病历格式与内容
一、入院病历
二、入院记录
三、再次入院病历（再入院记录）
四、24小时内入出院记录或24小时内入院死亡记录
第三章 各专科国书写要求
第四章 中医、中西医结合病历书写格式与内容
第五章 各种记录的书写要求
第六章 常用检查申请单、报告单书写要求
第七章 护理文书写要求
第八章 病历管理
第九章 病历表格
第十章 处方书写规范及质量标准
附录 各种同意书、授权委托书式样
第二章 病历书写的格式与内容
第一节 门（急）诊病历格式与内容
一、门（急）诊病历书写的基本原则和要求
二、门（急）诊初诊病历
三、门（急）诊复诊病历
四、门（急）诊留院观察患者病历
第二节 住院病历格式与内容
一、入院病历
二、入院记录
三、再次入院病历（再入院记录）
四、24小时内入出院记录或24小时内入院死亡记录
第三章 各专科国书写要求
第四章 中医、中西医结合病历书写格式与内容
第五章 各种记录的书写要求
第六章 常用检查申请单、报告单书写要求
第七章 护理文书写要求
第八章 病历管理
第九章 病历表格
第十章 处方书写规范及质量标准
附录 各种同意书、授权委托书式样
病历书写规范
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