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简介
核保与理赔是保险经营的核心环节。核保的本质是对可保风险的判断与选择，是承保条件与风险状况适应或匹配的过程。保险公司以经营与管理风险为主要特征，识别。控制和把握标的的风险，是保险企业的核心工作。核保人员通过对积累数据的分析判断，根据公司自身的财务和经营能力。对风险的接受程度。经营状况及市场情况，确定核保策略。核保工作对标的的选择及对承保条件的制定直接影响到保险企业业务质量的高低和盈利的大小，是保险企业防范经营风险的第一关，也是最重要的一关。理赔是受理报案。现场查勘。责任判定。损失核定以及赔案缮制。赔款支付的过程，核心是审核保险责任和核定保险赔偿额度与事项，具体体现为保险合同的履行。保险公司要保证赔得准确。快捷。合理，让客户满意，这完全取决于合理的理赔流程。理赔技术水平和理赔人员的素质。理赔过程中，客户会对公司履行保险合同情况和服务水平的高低有直接和深刻的印象。客户的满意程度，决定了他对保险公司品牌的认可程度，也关系到保险公司能否稳定住忠诚的客户群，并以此扩大销售。另一方面，理赔水平的高低也直接影响公司的赔付率和最终的盈利状况
“核保”与“理赔”每天都在发生，保险公司现金流主要通过“核保”与“理赔”两个环节进行运作，核保理赔工作正是处在保险企业“收”’和“支”两条大动脉的重要关口上，把握着公司命脉。总的来说，核保理赔在保险企业的风险控制能力。盈利能力的提高和企业信誉的建立等方面起着关键作用。
随着我国加入世贸组织，保险市场逐步对外开放，外资保险机构进入中国的步伐加快，国内保险市场经营主体不断增加，竞争越来越激烈，承保利润逐渐摊薄。面对一个剧变的市场，只有坚持贯彻执行稳健核保理赔制度的保险公司才能保证公司盈利目标的实现。财务状况的稳健及业务的健康发展。保险公司必须建立起专业化的风险甄别和控制体系，加强对核保。理赔两大关键经营环节的控制和管理，有计划地建立一支高素质的核保理赔队伍，增强自身的竞争能力和对市场的适应能力。
为了对我国保险行业核保理赔专业技术的提升做一点贡献，我们出版了本书。本书分为核保理赔原理。产险核保。产险理赔。寿险核保。寿险理赔五大部分。
第一篇是核保与理赔原理，着重介绍核保与理赔的有关概念。基本理论与原则。
第二篇是财产保险核保实务，根据核保工作的管理要求以及核保工作的实践，着重对各大类险种核保操作内容进行个别专业阐述。主要包括产品特性。核保机制。核保要素。核保决策等内容，旨在清晰核保操作的基本思路与要求，规范核保工作内容与工作事项，提高核保人员对风险选择。条款应用与保费确定的专业能力。
第三篇是财产保险理赔实务，根据理赔工作的管理要求及实践，分别对各大类险种的理赔操作内容如流程。关键环节管理等进行个别专业阐述。主要包括理赔概述。理赔要素。理赔决策等内容，旨在清晰理赔工作基本思路与要点，规范理赔工作，提高从业人员理赔工作的专业技术水平。
第四篇是人寿保险核保实务，在对寿险核保基础知识。过程控制要点及风险要素进行简要介绍的基础上，按照个人险。团体险、健康险顺序进行核保形式与内容的专业阐述，旨在规范核保操作，强化风险意识及风险选择能力。
第五篇是人寿保险理赔实务，在对寿险理赔基础知识。程序规则进行介绍的基础上，对理赔调查。证据审查。保险欺诈防范等进行了专业阐述，旨在提升理赔流程管理能力，突出相应的管控要点。
此外，本书在各章附有关键词及思考题，书末附有主要参考读物，它们一并构成了本书的有机组成部分。
目录
目录
第1篇 核保与理赔原理
第1章 核保原理
1．1 核保基础
1．2 风险概述
1．3 可保风险
1．4 保险相关原则及适用
1．5 核保及相关技术的发展
第2章 理赔原理
2．1 理赔基础
2．2 理赔相关原则及适用
2．3 理赔管理简述
第2篇 财产保险核保实务
第3章 财产保险核保基础
3．1 财产保险产品介绍
3．2 保险合同简介
3．3 核保操作要点
3．4 投保单的审核
3．5 核保管理要点
第4章 企业(个人)财产保险核保实务
4．1 财产保险概论
4．2 财产保险核保实务
第5章 工程保险核保实务
5．1 工程保险概述
5．2 工程项目建设的特点与风险种类
5．3 工程保险的特征
5．4 工程保险核保实务
第6章 责任保险核保实务
6．1 责任保险核保概述
6．2 产品责任保险核保实务
6．3 公众责任保险核保实务
6．4 雇主责任保险核保实务
6．5 职业责任保险核保实务
第7章 人身意外伤害保险核保实务
7．1 人身意外伤害保险核保概述
7．2 人身意外伤害保险核保要素
第8章 保证保险核保实务
8．1 产品质量保证保险
8．2 雇员忠诚担保保险
第9章 货运保险核保实务
9．1 货运保险核保概述
9．2 货运保险核保要素
第10章 船舶保险核保实务
10．1 船舶保险核保概述
10．2 船舶保险风险信息收集
10．3 船舶保险核保管理
第11章 航空航天保险核保实务
11．1 航空航天器基础知识
11．2 航天保险
11．3 航空保险
11．4 航空保险承保程序
第12章 机动车辆保险核保实务
12．1 机动车辆保险核保概述
12．2 机动车辆保险核保要素
12．3 机动车辆保险核保策略
第3篇 财产保险理赔实务
第13章 财产保险理赔基础
13．1 保险责任与除外责任
13．2 保险期限与有效索赔期
13．3 保险金额与免赔额
13．4 被保险人义务
13．5 道德风险与保险诈骗
13．6 理赔操作基本规程
13．7 理赔管理措施
第14章 企业(个人)财产保险理赔实务
14．1 财产保险理赔概述
14．2 财产基本险与财产综合险
14．3 财产险与财产一切险
14．4 机器损坏险
14．5 家庭财产保险
14．6 利损险与机损利损险
第15章 工程险理赔实务
15．1 工程险理赔概述
15．2 工程险理赔基础
15．3 工程灾害事故赔偿处理
15．4 赔偿原则
15．5 赔偿金额的确定
第16章 责任保险理赔实务
16．1 责任保险理赔机制
16．2 责任保险的理赔要素
16．3 责任保险相关险种的理赔实务
第17章 人身意外伤害险理赔实务
17．1 人身意外伤害险理赔概述
17．2 人身意外伤害险理赔要素
第18章 保证保险理赔实务
18．1 产品质量保证保险理赔实务
18．2 雇员忠诚保证保险理赔实务
第19章 货运险理赔实务
19．1 货运险核赔要素
19．2 追偿
19．3 共同海损和救助
19．4 诉讼
第20章 船舶险理赔实务
20．1 船舶险理赔工作概述
20．2 船舶险理赔管理
20．3 船舶险部分损失事故的理赔要点
20．4 船舶险全损事故的理赔要点
20．5 船舶险碰撞事故的理赔要点
20．6 船舶险共同海损事故的理赔要点
20．7 船舶险救助费用的理赔要点
20．8 船舶险施救费用的理赔要点
第21章 航空险理赔实务
21．1 航空险理赔原则
21．2 航空险赔案处理的基本程序
第22章 机动车辆保险理赔实务
22．1 机动车辆保险理赔概述
22．2 机动车辆保险理赔要素
22．3 核赔决定
第4篇 人寿保险核保实务
第23章 人寿保险的风险选择
23．1 人寿保险风险选择概述
23．2 逆选择及其防止方法
23．3 选择效果
第24章 人寿保险核保环节和过程
24．1 销售人员核保
24．2 体检医师核保
24．3 生存调查
24．4 核保员核保
第25章 风险因素分析
25．1 健康因素
25．2 财务因素
25．3 其他核保因素
第26章 个人保险核保
26．1 分险种个人保险核保
26．2 特殊人群核保
第27章 团体保险核保
27．1 团体保险的概念及其特点
27．2 团体保险核保的基本要求
27．3 团体保险核保考虑的因素
27．4 团体保险核保的要点及一般规则
第28章 健康核保
28．1 保险医学基础
28．2 健康核保工具
第29章 疾病核保
29．1 心血管疾病的核保
29．2 呼吸系统疾病的核保
29．3 消化系统疾病的核保
29．4 血液系统疾病的核保
29．5 内分泌系统疾病的核保
29．6 泌尿系统疾病的核保
29．7 神经系统疾病的核保
29．8 精神疾病的核保
29．9 运动系统疾病的核保
29．10 妇产科疾病的核保
29．11 儿科疾病的核保
29．12 肿瘤的核保
29．13 传染性疾病及其他的核保
第30章 核保和其他相关职能的关系
30．1 核保与保全
30．2 核保与理赔
第31章 再保险实务运用
31．1 再保险基本知识
31．2 再保险的安排方式
31．3 再保险的种类
31．4 再保险的核保
第32章 核保案例汇编
32．1 诊断学结果在医学核保中的应用
32．2 投保单、要约
32．3 医务核保
32．4 团险核保
32．5 保全核保
32．6 理赔照会二次核保
第5篇 人身保险理赔实务
第33章 人身保险理赔的基本原理
33．1 人身保险理赔的概念
33．2 人身保险合同和一般保险合同
33．3 人身保险合同的概念和法律特征
33．4 人身保险合同的分类
第34章 人身保险理赔基本知识
34．1 理赔的法律背景和条款基础
34．2 保险责任与责任免除
34．3 受益人与受益权
34．4 理赔与保险代理
34．5 理赔与保险法律责任
第35章 理赔程序规则
35．1 理赔流程
35．2 核付理赔
35．3 理赔案件送审规则
35．4 理赔时效规则
第36章 理赔调查实务
36．1 理赔调查基本原则
36．2 理赔调查方法与途径
36．3 理赔调查的重点与步骤
第37章 证据审查及举证责任
37．1 证据审查
37．2 举证责任
第38章 保险欺诈及其防范
38．1 保险欺诈
38．2 保险欺诈的防范
第39章 理赔案例
39．1 合同成立案例
39．2 宽限期案例
39．3 失效、复效案例
39．4 中暑案例
39．5 猝死案例
39．6 跌倒案例
39．7 重大疾病案例
39．8 无照驾驶案例
39．9 违反告知案例
39．10 解约退费案例
参考文献
第1篇 核保与理赔原理
第1章 核保原理
1．1 核保基础
1．2 风险概述
1．3 可保风险
1．4 保险相关原则及适用
1．5 核保及相关技术的发展
第2章 理赔原理
2．1 理赔基础
2．2 理赔相关原则及适用
2．3 理赔管理简述
第2篇 财产保险核保实务
第3章 财产保险核保基础
3．1 财产保险产品介绍
3．2 保险合同简介
3．3 核保操作要点
3．4 投保单的审核
3．5 核保管理要点
第4章 企业(个人)财产保险核保实务
4．1 财产保险概论
4．2 财产保险核保实务
第5章 工程保险核保实务
5．1 工程保险概述
5．2 工程项目建设的特点与风险种类
5．3 工程保险的特征
5．4 工程保险核保实务
第6章 责任保险核保实务
6．1 责任保险核保概述
6．2 产品责任保险核保实务
6．3 公众责任保险核保实务
6．4 雇主责任保险核保实务
6．5 职业责任保险核保实务
第7章 人身意外伤害保险核保实务
7．1 人身意外伤害保险核保概述
7．2 人身意外伤害保险核保要素
第8章 保证保险核保实务
8．1 产品质量保证保险
8．2 雇员忠诚担保保险
第9章 货运保险核保实务
9．1 货运保险核保概述
9．2 货运保险核保要素
第10章 船舶保险核保实务
10．1 船舶保险核保概述
10．2 船舶保险风险信息收集
10．3 船舶保险核保管理
第11章 航空航天保险核保实务
11．1 航空航天器基础知识
11．2 航天保险
11．3 航空保险
11．4 航空保险承保程序
第12章 机动车辆保险核保实务
12．1 机动车辆保险核保概述
12．2 机动车辆保险核保要素
12．3 机动车辆保险核保策略
第3篇 财产保险理赔实务
第13章 财产保险理赔基础
13．1 保险责任与除外责任
13．2 保险期限与有效索赔期
13．3 保险金额与免赔额
13．4 被保险人义务
13．5 道德风险与保险诈骗
13．6 理赔操作基本规程
13．7 理赔管理措施
第14章 企业(个人)财产保险理赔实务
14．1 财产保险理赔概述
14．2 财产基本险与财产综合险
14．3 财产险与财产一切险
14．4 机器损坏险
14．5 家庭财产保险
14．6 利损险与机损利损险
第15章 工程险理赔实务
15．1 工程险理赔概述
15．2 工程险理赔基础
15．3 工程灾害事故赔偿处理
15．4 赔偿原则
15．5 赔偿金额的确定
第16章 责任保险理赔实务
16．1 责任保险理赔机制
16．2 责任保险的理赔要素
16．3 责任保险相关险种的理赔实务
第17章 人身意外伤害险理赔实务
17．1 人身意外伤害险理赔概述
17．2 人身意外伤害险理赔要素
第18章 保证保险理赔实务
18．1 产品质量保证保险理赔实务
18．2 雇员忠诚保证保险理赔实务
第19章 货运险理赔实务
19．1 货运险核赔要素
19．2 追偿
19．3 共同海损和救助
19．4 诉讼
第20章 船舶险理赔实务
20．1 船舶险理赔工作概述
20．2 船舶险理赔管理
20．3 船舶险部分损失事故的理赔要点
20．4 船舶险全损事故的理赔要点
20．5 船舶险碰撞事故的理赔要点
20．6 船舶险共同海损事故的理赔要点
20．7 船舶险救助费用的理赔要点
20．8 船舶险施救费用的理赔要点
第21章 航空险理赔实务
21．1 航空险理赔原则
21．2 航空险赔案处理的基本程序
第22章 机动车辆保险理赔实务
22．1 机动车辆保险理赔概述
22．2 机动车辆保险理赔要素
22．3 核赔决定
第4篇 人寿保险核保实务
第23章 人寿保险的风险选择
23．1 人寿保险风险选择概述
23．2 逆选择及其防止方法
23．3 选择效果
第24章 人寿保险核保环节和过程
24．1 销售人员核保
24．2 体检医师核保
24．3 生存调查
24．4 核保员核保
第25章 风险因素分析
25．1 健康因素
25．2 财务因素
25．3 其他核保因素
第26章 个人保险核保
26．1 分险种个人保险核保
26．2 特殊人群核保
第27章 团体保险核保
27．1 团体保险的概念及其特点
27．2 团体保险核保的基本要求
27．3 团体保险核保考虑的因素
27．4 团体保险核保的要点及一般规则
第28章 健康核保
28．1 保险医学基础
28．2 健康核保工具
第29章 疾病核保
29．1 心血管疾病的核保
29．2 呼吸系统疾病的核保
29．3 消化系统疾病的核保
29．4 血液系统疾病的核保
29．5 内分泌系统疾病的核保
29．6 泌尿系统疾病的核保
29．7 神经系统疾病的核保
29．8 精神疾病的核保
29．9 运动系统疾病的核保
29．10 妇产科疾病的核保
29．11 儿科疾病的核保
29．12 肿瘤的核保
29．13 传染性疾病及其他的核保
第30章 核保和其他相关职能的关系
30．1 核保与保全
30．2 核保与理赔
第31章 再保险实务运用
31．1 再保险基本知识
31．2 再保险的安排方式
31．3 再保险的种类
31．4 再保险的核保
第32章 核保案例汇编
32．1 诊断学结果在医学核保中的应用
32．2 投保单、要约
32．3 医务核保
32．4 团险核保
32．5 保全核保
32．6 理赔照会二次核保
第5篇 人身保险理赔实务
第33章 人身保险理赔的基本原理
33．1 人身保险理赔的概念
33．2 人身保险合同和一般保险合同
33．3 人身保险合同的概念和法律特征
33．4 人身保险合同的分类
第34章 人身保险理赔基本知识
34．1 理赔的法律背景和条款基础
34．2 保险责任与责任免除
34．3 受益人与受益权
34．4 理赔与保险代理
34．5 理赔与保险法律责任
第35章 理赔程序规则
35．1 理赔流程
35．2 核付理赔
35．3 理赔案件送审规则
35．4 理赔时效规则
第36章 理赔调查实务
36．1 理赔调查基本原则
36．2 理赔调查方法与途径
36．3 理赔调查的重点与步骤
第37章 证据审查及举证责任
37．1 证据审查
37．2 举证责任
第38章 保险欺诈及其防范
38．1 保险欺诈
38．2 保险欺诈的防范
第39章 理赔案例
39．1 合同成立案例
39．2 宽限期案例
39．3 失效、复效案例
39．4 中暑案例
39．5 猝死案例
39．6 跌倒案例
39．7 重大疾病案例
39．8 无照驾驶案例
39．9 违反告知案例
39．10 解约退费案例
参考文献
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