家庭医生签约服务制度研究

*章　绪论

*节　研究背景与意义　　1

第二节　研究方案　　6

第三节　本书的整体框架与章节安排　　14

第二章　居民和医务人员对家庭医生签约服务认知与意愿的调查研究

*节　家庭医生签约服务的政策梳理　　18

第二节　居民对家庭医生签约服务的认知与意愿　　22

第三节　医务人员对家庭医生签约服务的认知与意愿　　38

第四节　居民和医务人员对签约服务认知与意愿的比较分析　　50

第三章　居民对家庭医生签约服务需求偏好的实证研究

*节　居民签约服务偏好实证研究的理论与方法　　52

第二节　签约服务属性对居民签约意愿的影响　　58

第三节　不同特征社区居民对家庭医生签约服务需求偏好的差异分析　　67

第四章　家庭医生签约服务制度的实施现状及主要经验

*节　我国家庭医生签约服务制度的现状分析　　87

第二节　家庭医生签约服务制度建设的国内经验及借鉴　　103

第三节　家庭医生签约服务制度建设的国外经验及借鉴　　1 15

第五章　家庭医生签约服务的提供

*节　家庭医生签约服务提供的总体思路与目标　　1 25

第二节　家庭医生签约服务提供的主体　　126

第三节　家庭医生签约服务内容及服务方式　　13 1

第四节　家庭医生签约服务的费用分担机制　　1 41

第五节　以医联体为载体推进家庭医生签约服务　　145

第六章　家庭医生的配置优化与激励机制

*节　家庭医生的配置现状与优化　　150

第二节　完善家庭医生的收入分配机制　　160

第三节　家庭医生的综合激励机制　　162

第四节　医学生到基层医疗卫生机构就业的引导策略　　167

第七章　家庭医生签约服务的绩效考核

*节　绩效考核概述　　173

第二节　家庭医生签约服务的绩效考核　　176

第三节　家庭医生签约服务绩效的系统综述　　186

第四节　家庭医生签约服务绩效影响因素的系统综述　　195

第八章　家庭医生签约服务的技术支撑

*节　加强对家庭医生签约服务的技术支持　　205

第二节　充分发挥信息化在家庭医生签约服务中的支撑作用　　209

第九章　研究结论与展望

*节　研究结论　　216

第二节　本研究的创新点、不足及展望　　224

参考文献　　226

*章　绪论

推进家庭医生签约服务，是建立分级诊疗制度的关键环节，是深化医药卫生体制改革的重要任务，也是新时代更好地维护人民群众健康的重要途径。如何构建符合巾国国情的家庭医生签约服务制度是迫切需要研究的重大课题。本书描述了我国家庭医生签约服务制度的实施现状，应用离散选择实验研究了居民对签约服务的需求偏好，系统总结了国内外的成功经验与做法，从家庭医生签约服务包设计、费用分担机制、激励机制、绩效考核和技术支撑等核心要素人手提出了家庭医生签约服务制度的优化策略，以期为完善我国家庭医生签约服务制度提供决策依据。

*节　研究背景与意义

一、问题的提出

2017年10月18日，*总书记在十九大报告中指出，“中国特色社会主义进入新时代，我国社会主要矛盾已经转化为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾。”根据《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》（国发〔2016〕78号，以下简称《规划》），建立科学合理的分级诊疗制度被确定为“十三五”时期医改的5项重点任务之首。《规划》要求：“基本建立符合国情的分级诊疗制度。”建立分级诊疗制度，是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措，是深化医药卫生体制改革、建立中国特色基本医疗卫生制度的重要内容，是破解“看病难、看病贵”的突破口，对于促进医药卫生事业长远健康发展、提高人民健康水平、保障和改善民生具有重要意义。完善分级诊疗是解决医疗卫生领域“人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分发展之间的矛盾”的重要突破口。实施分级诊疗制度，关键是要建立“大医院舍得放、基层医疗卫生机构接得住、老百姓愿意去”的动力机制，其突破口是推进符合中国国情的家庭医生签约服务制度，使家庭医生签约成为居民健康、卫生服务与卫生资源的“守门人”。

2016年国务院七部委联合印发的《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》（国医改办发〔2016〕1号）指出：“转变基层医疗卫生服务模式，实行家庭医生签约服务，强化基层医疗卫生服务网络功能，是深化医药卫生体制改革的重要任务，也是新形势下更好维护人民群众健康的重要途径。”“到2017年，家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上，重点人群签约服务覆盖率达到60%以上。到2020年，力争将签约服务扩大到全人群，基本实现家庭医生签约服务制度全覆盖。”“重点在签约服务主体、签约服务内涵、收付费机制、激励机制、绩效考核、技术支撑等方面实现突破，优先覆盖老年人、孕产妇、儿童、残疾人等人群，以及高血压、糖尿病、结核病等慢性疾病和严重精神障碍患者等重点人群。”对于基层医疗卫生机构和社区居民而言，家庭医生签约服务制度是一种全新的制度安排，如何构建符合中国国情的家庭医生签约服务制度是迫切需要研究的重大课题。

一、文献回顾

（一）居民的家庭医生签约服务意愿及影响因素研究

王明芳（2016年）在深圳梅亭社区对1000名社区就诊患者的问卷调查发现，女性签约意愿高于男性，年龄越大签约意愿越高，医保患者签约意愿高于白费患者，预防接种及健康体检者签约意愿低于全科诊疗及中医药保健就诊者；影响签约的主要原冈包括担心签约后只能在社区健康服务中心或者家庭医生处就医，不清楚签约家庭医生可获得哪些好处，担心个人信息泄漏；滕黎（2016年）在南充市对500名社区就诊患者的问卷调查发现，签约率偏低，年龄、文化程度、医疗费用支付方式、是否患有慢性病、就诊择医倾向、是否有转诊经历是影响签约意愿的影响因素。

赵建功（2015年）在北京市西城区对721名社区居民的问卷调查发现，签约居民的续约意愿较高，是否认为家庭医生式服务可提高就诊便捷性、是否赞同社区首诊、是否认为家庭医生式服务重要、是否接受过健康教育、是否有急／危／重症转诊需求是签约居民续约意愿的影响因素。

钱委（2014年）在上海5个社区对1021名社区就诊患者的问卷调查发现，签约服务吸引的对象是老年人、就医需求高及社区就诊的居民，居民期望家庭医生提供的服务主要是健康咨询、诊疗配药、预约口诊、配药优惠和健康管理，就医首诊机构、对家庭医生的知晓、态度、医保类型、就医满意度、配药满意度、周围人群签约情况及政策推行情况、家庭医生服务提供的内容、医生个人服务效果是居民家庭医生签约行为的影响因素。

李冰（2014年）在上海对1800名社区就诊患者的问卷调查发现，社区就医居民签约家庭医生制服务的意愿程度一般，主要影响因素有居民对本社区开展家庭医生制服务的知晓程度、就医行为、转诊经历及对社区首诊的接受度。任田（2016年）在成都市对110名就诊患者的问卷调查发现，居民不愿与家庭医生签约的原因主要包括对家庭医生的技术问题持怀疑态度，对服务内容不了解，担心推销商品行为，认为签约与否并无差异，认为签约后影响自由度选择．担心费用问题及其他。

徐高洁（2016年）在上海对1368名社区居民的问卷调查发现，居民不愿签约家庭医生的主要原凶包括综合性医院专家多、科室全，社区卫生服务水平不够，担心就医受限，基本药物种类少。陈洁（2016年）在北京对640名签约居民的问卷调查结果发现，签约居民对预约门诊的接受率不高，年龄>60岁、患有慢性病、接受社区首诊、对家庭医生式服务满意的签约居民对预约门诊的接受率更高。

在国外，英国公民必须选择一个诊所注册签约才能享受免费的NHS服务，患者需要转诊的一般需要通过家庭医生，因而99%的居民都拥有家庭医生；家庭医生也是加拿大医疗体制的重要组成部分，85%的加拿大人拥有自己的家庭医生等。瑞典的调查发现，影响居民签约的因素包括以前就医情况、费用和就医时间。

（二）家庭医生签约服务的主要障碍研究

文献回顾结果表明，推行家庭医生签约服务的主要障碍因素是多方面的。从居民角度看，居民对家庭医生认知度不高，一些居民被动签约，但对家庭医生服务内容并不了解，甚至还存在怀疑和观望态度；从家庭医生角度看，家庭医生总体数量不足，难以满足居民对卫生服务的需求，服务能力不高；对自己工作重要性认知不高，家庭医生自身需要提高对家庭医生签约服务的认识；工作满意度有待提高，工作满意度同样也影响到服务的质量；从家庭医生签约服务体制来看，家庭医生激励机制尚未建立，家庭医生从事签约服务的积极性不高；签约服务项目内容单一，对社区居民缺乏吸引力；不同等级医疗机构报销比例差距不大，医保对不同等级医疗机构医药费报销比例的差异还不能起到将病人引导到基层就医的作用；基层医疗机构与上级医院基本药物使用缺乏有效衔接，很多慢性病患者因基层医疗机构缺药而只能到上级医院就诊；从上级医院转回来的病人也常常冈缺药，很难在基层医疗机构得到延续性治疗；卫生信息化建设落后，各地信息化程度不一，尤其是健康档案没有实现动态管理和区域共享，难以为家庭医生提供全面、连续的信息。

（三）家庭医生签约服务的干预策略研究

文献回顾表明，家庭医生签约服务的干预策略包括加大对家庭医生签约服务内涵的宣传，提高全社会对家庭医生服务重要性的认识；服务人群方面要从老年人、慢性病等重点人群向年轻人群和健康人群逐步延伸；面向居民需求提供多层次、多样化的签约服务包；逐步完善基本药物目录，消除居民在社区卫生服务中心的就医顾虑；完善家庭医生培养与签约服务激励机制，合理确定家庭医生报酬，要建立以服务数量、质量、居民满意度及医药费用控制为主要指标的考核体系，考核结果与收入挂钩。在经费保障、职称晋升、教育培训、岗位设置等方面向全科医生团队倾斜；医保支付方式改革与家庭医生签约服务相结合；完善家庭医生签约服务信息系统，对签约户进行及时管理，进行健康评估等一系列活动；完善政策配套保障机制，提高医生积极性，提高家庭医生高效服务的内在动力问题。

（四）家庭医生签约服务的实施效果研究

芦炜（2016年）对上海2886名社区居民的调查研究发现，签约组居民在服务认知、评价方面显著高于非签约组，签约的慢性病人群在社区就诊、慢性病管理防治、慢性病医疗费用控制方面均优于非签约的慢性病人群。邱宝华（2016年）对上海898名社区的调查研究发现，签约居民对于社区卫生服务的利用显著高于非签约居民，满意度的各项指标也普遍高于非签约居民，签约居民满意度*的项目为药品配备与医疗设备。多项实证研究结果表明，家庭医生签约服务可有效改善老年人、慢性病患者的健康状况、健康管理依从性，增强自我健康保健意识和白我管理行为，提升健康管理效果和生活质量。