病历书写规范

作者：  高开焰，权循珍主编;安徽省卫生厅编

出版社：安徽科学技术出版社,2004

简介： 本书是由高开焰和权循珍主编的《病历书写规范》修订版。修订的重点是依照卫生部、国家中医药管理局制定的《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等，补充、完善和统一安徽全省病历书写。从规范医务人员执业行为的角度，明确了病历书写的基本规则与要求，注重医疗行为的过程记录，把提高书写水平与提高专业技术水平结合起来。为增强医疗文件的证据能力，新规范中增加了各种医疗知情同意书、委托书式样，并要求在日常医疗活动中建立并完善签字制度，以尊重病人的生命权、健康权、知情同意权和选择权，适应医疗纠纷举证的新规则。编委会专家还结合医学科学的发展和安徽省多年病案管理的实际，增补了多个专科病历书写要求和表格式入院记录式样、处方书写规定，明确了护理文书记录的内涵和纪实性、客观性的书写要求，统一印制了ICU、住院患者护理记录的式样和护理文书质量评定标准等。